胃穿孔

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胃穿孔

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴重的并發癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致,暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,而很容易誘發胃穿孔。

目錄

疾病概述

胃穿孔治療不及時就可死亡。潰瘍病人進食不能快,要細嚼慢咽,平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品,如辣椒、胡椒、濃茶等要避免,同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆漿或牛奶等,吃多餐,每天5~8次,病情好轉后可改稀飯和面條,逐步回到正常飲食?! ?/p>

疾病病因

胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深,穿透肌層,漿膜層,最后穿透胃或十二指腸壁而發生穿孔。穿孔后可發生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發生粘連,形成穿透性潰瘍,此為慢性穿孔,少數病例潰瘍底與橫結腸粘連,穿孔后形成胃結腸瘺。以上兩種情況大多發生在胃,十二指腸后壁潰瘍穿孔,如潰瘍穿孔后迅速與大網膜或附近臟器發生粘連,則可穿孔周圍形成膿瘍?! ?/p>

疾病癥狀

一、腹痛

突然發生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最

腹痛

初開始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續性,但也有陣發生性加重。疼痛很快擴散至全腹部,可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺?! ?/p>

二、休克癥狀

穿孔初期,患者常有一定程度休克癥狀,病情發展至細菌性腹膜炎腸麻痹,病人可再次出現中毒性休克現象?! ?/p>

三、惡心、嘔吐

約有半數病人有惡心、嘔吐,并不劇烈,腸麻痹時嘔吐加重,同時有腹脹,便秘等癥狀?! ?/p>

四、其他癥狀

發燒、脈快、白細胞增加等現象,但一般都在穿孔后數小時出現?! ?/p>

并發癥

1、休克穿孔后劇烈的化學性刺激可引起休克癥狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著 腹痛程度的減輕,情況可趨穩定。此后,隨著細菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴重者可發生感染(中毒)性休克。

2、急性腹膜炎腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實驗室檢查:可見白細胞增高,一般急性穿孔的病例,白細胞計數在1.5萬~2萬/mm3之間,中性白細胞增加;血紅蛋白紅細胞計數因有不同程度的脫水,亦都升高。試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見滿視野的白細胞或膿球,說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃腸穿孔?! ?/p>

疾病檢查

1.體格檢查:腹壁壓痛,反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀,肝濁音區縮小或消失。

2.腹腔穿刺抽出膿性液體,診斷結果較為明確。

3.X線,B超,CT檢查,確診疾病?! ?/p>

胃腸道穿孔及診斷

一、病因病理

胃穿孔的口徑以3~6mm多見,最小者似針尖,超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指

胃穿孔病理

腸潰瘍的穿孔大,且多位于幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高,預后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔,病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔,起初是由于胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質,以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8~12h后,轉變為細菌性腹膜炎,若注入腹腔的內容物完全無菌,甚至24h后腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生后,不論是化學性或細菌性,勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多,刺激性愈強和時間愈長,則腹腔內滲液愈多,炎癥愈明顯,并發腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前,周圍已經愈合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎癥反應;如穿入小網膜腔,由于漏出量很少,經網膜包裹后形成小網膜腔膿腫;如與膽囊或肝之臟面愈合,可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺,或肝下膿腫,而其他部位完全無炎癥反應?! ?/p>

二、臨床表現

1、相關介紹

胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,為潰瘍病的常見并發癥,但比出血要少一半,約占潰瘍病住院治療病人的20%~30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位,其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面,前壁或上下緣,往往產生急性穿孔,胃與十二指腸內容物流入游離腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限于右上腹部,這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁,由于緊貼鄰近器官,易受粘連限制,或被包裹在小網膜囊內,稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔,屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺,往往侵蝕血管,故常并發出血。臨床多見的類型,為急性穿孔,其次是亞急性穿孔?! ?/p>

2、發病前

穿孔發生之前數天,往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛,這并非潰瘍發展迅速,而是早已存在,臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,難以忍受,以至被迫臥床,因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊后方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的癥狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作后,伴隨惡心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍病穿孔有提示意義?!俺鲅臐兒苌俅┛锥┛椎臐兒苌俪鲅?,這是Finsterer的格言,事實上并不見得完全正確。

由于在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下3期:  

3、初期

初期在發生穿孔的初期,往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉?! ?/p>

2、反應期

反應期約1~4h以后,腹痛減輕,病人主觀感覺良好,自認為危機已過,如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖,面色恢復常態,脈搏有力,血壓回升,體溫可略高于正常。此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷?! ?/p>

3、腹膜炎期

腹膜炎期一般穿孔12h以后,多轉變成細菌性腹膜炎,臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱,口干、惡心、嘔吐,由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少,血壓開始下降,病情不斷惡化,以至發展到真正休克。體征焦慮不安狀、唇干、舌干有苔,眼球內陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯,亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹,晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段,腹腔常有1000~2000ml的液體。肝濁音消失,但脹氣的橫結腸位于肝與前腹壁之間時,亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在,可令病人左側臥位,如于側腹肝區仍叩出鼓音,則可否定為橫結腸積氣造成之假象,能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失,若腹膜炎不十分廣泛,還可能有節段腸蠕動,則仍能聽到少量腸鳴音,或低調氣過水聲。直腸指診,可于右前壁引出觸痛,但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕,肌緊張限于上腹部,下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛,而程度亦較過去為重,且限于一個小的范圍內。上腹有局限性深壓痛,有的能觸及腫塊?! ?/p>

三、影像學表現

胃腸道穿孔的主要X線表現是氣腹即腹膜腔內出現游離氣體。關于氣腹的顯示方法,一般是采用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要,如病情允許,立

胃穿孔CT表現

位透視并轉動體位觀察,此時往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在,因為氣體總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向,確定了膈下游離氣體后,應即時照片以供臨床參考。

在病情危重而不能坐或站立時,可采用仰臥側位投照,此時氣體可上升至前腹側壁,可以見到腹壁與肝和腸之間有氣層,使肝前下緣和腸外壁顯示。

如情況只允許照仰臥位片時,只要能詳細地認真閱片,亦可能發現有價值的征象:

一是見到明確的腹腔內臟器(胃腸和肝脾)的外壁;

二是腹腔內某些韌帶(如肝臟前力的鐮狀韌帶)的明確顯示。見到這些征象

急性胃腸道穿孔片

應考慮有氣腹存在。如無氣腹發現而臨床又高度提示有急性胃腸道穿孔時,必要時可經胃管抽吸胃液后注入空氣約300ml,則空氣可從穿孔處逸出形成膈下游離氣體,有助了胃、十二指腸潰瘍穿孔的診斷。

長期以來,氣腹是放射醫師診斷胃腸道穿孔的依據并為臨床醫師所接受。但氣腹并不一定都是胃腸道穿孔或破裂所引起,亦可見于腹部手術后,子宮及附件穿破,產氣細菌腹內感染和腸氣囊腫并發破裂等?! ?/p>

四、鑒別診斷

胃腸道穿孔引起的氣腹需與正常解剖變異間位結腸鑒別。透視下轉動體位可以鑒別。

胃腸道穿孔的傳統診斷方法為攝取腹部X線平片,觀察膈下、腹壁下有無游離氣

胃穿孔實驗室檢查

體,以此作為主要診斷依據,但是準確性有限?! ?/p>

疾病治療

一、應急方法

由于情緒波動或暴飲暴食之后,胃潰瘍患者很容易并發胃穿

胃穿孔治療

孔,一旦發生相關癥狀,應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前,應做到以下幾點:

(1)不要捂著肚子亂打滾,應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。

(2)如果醫護人員無法及時到達,但現場又有些簡單醫療設備,病人可自行安插胃管。具體方法:將胃管插入鼻孔,至喉嚨處,邊哈氣邊用力吞咽,把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西,這樣能減輕腹腔的感染程度,為病人贏得治療時間,記住此時病人也必須朝左側臥?! ?/p>

二、疾病治療

胃穿孔的嚴重之處在于穿孔之后大量胃腸液流入腹腔,引起化學性或細菌性腹膜炎以及中毒性休克等,如不及時搶救可危及生命。無腹膜炎發生的小穿孔,可采用保守療法,禁食,放置鼻胃管抽吸胃內容物,輸液補充水與電解質,應用抗菌藥物預防腹腔繼發感染。飽餐后穿孔,常有彌漫性腹膜炎,需在6~12小時內進行急診手術。慢性穿孔,進展較緩慢,穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管,亦常需外科手術治療?! ?/p>

急救措施

胃潰瘍患者很容易并發胃穿孔,一旦發生上述癥狀,應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前,應做到以下幾點:

1、不要捂著肚子亂打滾,應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。

2、如果醫護人員無法及時到達,但現場又有些簡單醫療設備,病人可自行安插胃管。具體方法:將胃管插入鼻孔,至喉嚨處,邊哈氣邊用力吞咽,把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西,這樣能減輕腹腔的感染程度,為病人贏得治療時間,記住此時病人也必須朝左側臥?! ?/p>

術后護理

一、注意事項

避免刺激,主要是太過辛辣的食品,最好是流食堅持一段時間。注意腹部的保暖,尤其是夜間;多吃一些易消化的食物,少吃多餐。

1.應規律進餐,可以少量多次,并避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。

2.戒煙限酒。

3.緩解精神緊張。

4.必要時使用藥物促使潰瘍加速愈合。有些藥物能夠使胃酸分泌減少,有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜;應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林,消炎痛,保泰松等?! ?/p>

二、建議食品及食用方法

1.螺旋藻。食用螺旋藻后,螺旋藻能夠迅速分解成細微粒子,緊貼在胃和十二指腸的粘膜上,形成一層保護膜,由此促進粘膜再生,修復已損傷的粘膜,使胃部倍感舒適。

2.磷脂。磷脂可促進細胞活化、組織再生修復。

3.優質蛋白。優質蛋白中含有全面、豐富、均衡的必需氨基酸,可以很好地解決胃部營養的滋補問題。

食用方法:

1.輕度潰瘍:每日螺旋藻4粒,磷脂4粒,優質蛋白1包,每天早晨食用,以上食品一次連續食用60天。

2.重度潰瘍:每日螺旋藻5~10粒,磷脂5~15粒,每日分兩次食用,以上食品一次連續食用90~180天?! ?/p>

三、急性胃炎

一、過去多有典型的胃病史。就是心窩部有規律性燒灼樣痛、反酸、噯氣,進食或服堿性藥后疼痛可緩解。有的經醫院檢查已確診為潰瘍病,近日多因飲食不節、受涼或精神緊張等原因使胃病復發。

二、感到心口窩部持續劇烈刀割樣疼痛,并迅速蔓延到右下腹或全腹部。

三、腹痛同時伴有惡心嘔吐,病人常用面色蒼白、四肢發涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現。

四、因腹膜受刺激,全腹部有壓痛,腹部硬如木板,按壓腹部的手突然抬起,腹痛劇烈難忍。急性胃穿孔的處理要根據病人的年齡、潰瘍病史長短、估計流出消化液少,可能穿孔小,閉合可能性大,可先行非手術治療。

如果病人年齡大、病史長,穿孔不易閉合,即使閉合也易復發,或者在非手術治療中,病情加重,應進行手術治療?! ?/p>

疾病預防

1.少吃油炸食物:因為這類食物不容易消化,會加重消化道負擔,多吃會引起消化不良,

胃穿孔

還會使血脂增高,對健康不利;

2.少吃腌制食物:這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物,不宜多吃;

3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用,容易引起腹瀉或消化道炎癥;

4.規律飲食:研究表明,有規律地進餐,定時定量,可形成條件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化;

5.定時定量:要做到每餐食量適度,每日餐定時,到了規定時間,不管肚子餓不餓,都應主動進食,避免過饑或過飽;

6.溫度適宜:飲食的溫度應以“不燙不涼”為度;

7.細嚼慢咽:以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多,隨之分泌的唾液也愈多,對胃黏膜有保護作用;

8.飲水擇時:最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時,餐后立即飲水會稀釋胃液,用湯泡飯也會影響食物的消化;

9.注意防寒:胃部受涼后會使胃的功能受損,故要注意胃部保暖不要受寒;

10.避免刺激:不吸煙,因為吸煙使胃部血管收縮,影響胃壁細胞的血液供應,使胃黏膜抵抗力降低而誘發胃病。應少飲酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;

11.補充維生素C:維生素C對胃有保護作用,胃液中保持正常的維生素C的含量,能有效發揮胃的功能,保護胃部和增強胃的抗病能力。因此,要多吃富含維生素C的蔬菜和水果。

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